NESTA OPÇÃO, O SEGURADO IRÁ REALIZAR O PAGAMENTO DIRETAMENTE AO PRESTADOR DE SERVIÇO E SOLICITAR O REEMBOLSO À OPERADORA DE SAÚDE.
Importante:
- Verifique se o seu plano contempla a opção de “Livre Escolha”. Em caso positivo, cheque abaixo os documentos necessá- rios a serem enviados à operadora.
- Antes de realizar qualquer procedimento entre em contato com a operadora de saúde para checar se o procedimento a ser realizado é coberto pelo plano de saúde. Também é indicato solicitar através da Prossiga Seguros à operadora de saúde uma prévia do valor a ser reembolsado.
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO OU CONSULTA PRÉVIA DO VALOR A SER REEMBOLSADO
1. CONSULTA MÉDICA
Recibo ou Nota Fiscal (quitada) original, sem rasuras, emitido em nome do segurado que utilizou o serviço, constando:
• Data do atendimento
• Valor cobrado (numérico e por extenso)
• Discriminação do serviço realizado
• Dados do prestador: carimbo com nome, número do registro profissional*, especialidade, endereço completo, telefone,
CPF se pessoa física ou CNPJ se pessoa jurídica e assinatura do médico.
*CONSULTA MÉDICA: somente com profissional habilitado pelo Conselho Regional de Medicina (CRM).
RETORNO DE CONSULTA: é considerado retorno de consulta qualquer atendimento médico para fins de entrega e/ou avaliação de exames, bem como prescrição de medicamentos.
2. EXAMES LABORATORIAIS E RADIOLÓGICOS
Recibo ou Nota Fiscal (quitada) original, sem rasuras, emitido em nome do segurado que utilizou o serviço, constando:
• Data do atendimento
• Valor cobrado (numérico e por extenso)
• Dados do prestador: endereço completo, telefone e CNPJ
• Discriminação de cada exame realizado com os respectivos valores unitários
• Pedido médico
3. TERAPIAS
Recibo ou Nota Fiscal (quitada) original, sem rasuras, emitido em nome do segurado que utilizou o serviço, constando:
• Quantidade e data(s) das sessões
• Valor cobrado (numérico e por extenso)
• Dados do prestador: carimbo com nome, número do registro profissional*, especialidade e assinatura do médico atendente,
endereço completo, telefone e CNPJ.
• Pedido médico com CID/Diagnóstico, indicação do tipo de terapia a ser realizada, tempo de existência da doença e quantidade
de sessões ou plano de tratamento.
* TERAPIAS: psicologia (CRP - Conselho Regional de Psicologia), psiquiatria (CRM - Conselho Regional de Medicina), fonoaudiologia
(CRF - Conselho Regional de Fonoaudiologia), fisioterapia (Crefito).
Especificamente nos casos de FISIOTERAPIA, o pedido médico só é válido se emitido por profissional habilitado ao Conselho
Regional de Medicina(ortopedista e fisiatra). Nos casos de ACUPUNTURA, cobertura somente para tratamento realizado
por profissional com CRM.
4. HONORÁRIOS MÉDICOS
Recibo ou Nota Fiscal (quitada) original, sem rasuras, emitido em nome do segurado que utilizou o serviço, constando:
• Data do atendimento
• Valor cobrado (numérico e por extenso)
• Dados do prestador: carimbo com nome, CRM, especialidade e assinatura do médico atendente, CPF se pessoa física ou
CNPJ se pessoa jurídica, endereço completo e telefone do prestador. No caso de equipe cirúrgica (CNPJ) informar nome,
CRM, posição e valor cobrado de cada profissional.
• Relatório médico emitido pelo médico principal (cirurgião), informando o CID/Diagnóstico, tempo de existência da doen-
ça, discriminação do procedimento realizado (código AMB), período de internação e quantidade de visitas realizadas.
EXAMES: se forem realizados exames no período de internação é necessário anexar cópia dos laudos dos exames e descri-
ção cirúrgica em procedimentos complexos ou divergentes dos autorizados.
5. DESPESAS HOSPITALARES
Recibo ou Nota Fiscal (quitada) original, sem rasuras, emitido em nome do segurado que utilizou o serviço, constando:
• Data de atendimento e/ou período de internação
• Dados do prestador: carimbo com nome, CRM, especialidade e assinatura do médico atendente, CPF se pessoa física ou
CNPJ se pessoa jurídica, endereço completo e telefone do prestador.
• Conta hospitalar com discriminação item a item com valores individualizados das despesas hospitalares, materiais, medicamentos,
taxas e serviços complementares.
• Relatório médico emitido pelo médico responsável informando o CID/Diagnóstico, discriminação do serviço prestado, período
de internação e quantidade de visitas realizadas.
6. VACINA
Recibo ou Nota Fiscal (quitada) original, sem rasuras, emitido em nome do segurado que utilizou o serviço, constando:
• Data do atendimento
• Valor cobrado (numérico e por extenso)
• Discriminação da vacina aplicada
• Dados do prestador: endereço completo, telefone, CPF se pessoa física ou CNPJ se pessoa jurídica e assinatura do médico
• Pedido médico ou cópia da carteirinha de vacinação
7. REEMBOLSO ACIMA DE R$ 10 MIL
Em cumprimento à Resolução Normativa - RN nº 117 para pagamento de reembolso com valor igual ou superior a R$10
mil, deverão ser enviadas cópias dos seguintes documentos:
• RG e CPF ou Carteira Nacional de Habilitação – CNH
• Comprovante de residência (conta de consumo)
8. PRAZO DE REEMBOLSO
Os prazos para análise e/ou pagamento de reembolso é estabelecido por cada seguradora ou nas condições contratuais,
podendo ser de cinco a 30 dias, contados a partir da data de entrada do processo na seguradora e desde que todos os documentos
exigidos e necessários estejam juntamente com o recibo.
A seguradora se reserva do direito de solicitar quaisquer documentos complementares e comprobatórios para análise ou
auditoria das informações apresentadas para reembolso.
Para onde enviar os processos de reembolso:
Prossiga Seguros
A/C Departamento de Sinistros Benefício
Rua Hungria, 664 – 3º andar
Jd. Europa – São Paulo – SP
CEP 01455-904
Tel: (11) 3035-4511
